2008-01-16T07:56:00.001-08:00

Dr. Marcelo Bianchi Poblete

Director Unidad de Climaterio

Clínica las Condes

Past president Sociedad Chilena de Climaterio

INTRODUCCIÓN

La menopausia es definida como la fecha en que en forma natural una mujer presenta por última vez su menstruación. Ocurre típicamente alrededor de los 50 años. Se considera falla ovárica prematura cuando este cese de la menstruación ocurre antes de los 40 años. Consiste en la triada de amenorrea, hipergonadotrofismo e hipogonadismo.

Conlleva alteraciones médicas importantes pero también trastornos en el área psicológica ya que no sólo significa el cese de la menstruación sino que también el fin de la vida reproductiva en ocasiones a muy temprana edad.

La depleción ovocitaria es la explicación principal para la menopausia. Sin embargo el eje hipotálamo-hipófisis-gónada también juega algún rol ya que se ha observado en numerosos estudios en animales que hay alteración en neurotransmisores y retroalimentaciones en que esta implicado el estrógeno.

Inicialmente se consideró que mujeres con una FSH mayor de 40 mIU/mL sin excepción presentan biopsia ováricas con ovocitos no viables (1). Sin embargo lo anterior ha sido cuestionado por algunos reportes en que se ha observado el reinicio de la menstruación e incluso embarazo (2)

PREVALENCIA

La estimación exacta de la incidencia de falla ovárica en la población general es difícil de precisar. Un estudio de Aiman (3) sobre 43 millones de mujeres norteamericanas estimó una incidencia de 0,3%. Diferente es lo reportado por Alper (4) que en mujeres con amenorrea secundaria determinó que un 5% correspondía a falla ovárica prematura. Finalmente Coulam (5) en Minnessota reporta una incidencia de 0,9% de menopausia antes de los 40 años.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los criterios de inclusión son amenorrea por tres o más meses, edad menor de 40 años y niveles de FSH circulante mayores de 40 mIU/mL medido al menos en 2 ocasiones.

En más del 75% de las pacientes es posible observar síntomas de hipoestrogenismo principalmente bochornos, crisis de sudoración y dispareunia. La falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y alteraciones cromosómicas son una excepción y se observan mayoritariamente en pacientes con amenorrea primaria o en pacientes con falla ovárica primaria muy precoz.

ETIOLOGIA

Se han sugerido tres posibles teorías para la depleción precoz de ovocitos en mujeres con amenorrea hipergonadotrofica y falla ovárica prematura. Desarrollo inicial deficiente de células germinales, atresia acelerada y destrucción postnatal acelerada. Sin embargo existe un grupo en que pese a la presencia de la enfermedad persiste con un buen número de folículos ováricos. Lo que plantea que también podrían existir mecanismos de bloqueo de la acción de gonadotrofinas.

Las diferentes etiologías de falla ovárica prematura se enumeran en la tabla N 1

Tabla Nº 1

Causas de Amenorrea Hipergonadotrópica

I Genéticas y Citogenéticas

Falla ovárica prematura familiar

Mutación del receptor de FSH

Permutación X frágil

Alteraciones estructurales o ausencia del cromosoma X

Trisomía X con o sin mosaico

Asociación con miotonía distrófica

II Defectos Enzimáticos

Deficiencia 17 alfa hidroxilasa

Galactosemia

III Injurias Físicas

Radioterapia

Quimioterapia

Infección viral

Tabaco

Extirpación Quirúrgica

IV Alteraciones Inmunes

Asociada a desordenes autoinmunes

Aplasia congénita del timo

V Defectos de la Estructura o Acción de Gonadotrofina

Secreción de gonatrofina biológicamente inactiva

Defecto de subunidad alfa o beta

Defecto de receptor o posreceptor

Inhibidores circulantes de FSH

VI Ideopática

Evaluación de la Paciente

con Amenorrea Hipergonadotrófica

Cuando se trata de una mujer joven debe ser evaluada para un diagnóstico etiológico preciso y también en busca de otros desordenes potencialmente peligrosos.

La historia clínica y el examen físico cuidadoso y exhaustivo son fundamentales. Por ejemplo una citología vaginal y la presencia de moco cervical pueden orientar por la presencia de estrógeno endógeno.

Se deben realizar estudios básicos de laboratorio para descartar patología tiroídea, hipoparatiroidisdmo, hipoadrenalismo, diabetes mellitas y cualquier evidencia de enfermedad autoinmune.

La medición de FSH, LH y estradiol debe realizarse al menos en 2 ocasiones.

Si la concentración de estradiol es mayor de 50 pg/ml o el nivel de LH es mayor que el de FSH sugiere que todavía pueden existir folículos funcionantes. Lo mismo se puede suponer si la paciente presenta sangrado uterino irregular y algún grado de actividad ovárica al ultrasonido transvaginal.

En ocasiones es recomendable la medición de anticuerpos contra diferentes tejidos endocrinos incluido el ovario. La dificultad de lo anterior es que la validez de los test es discutible. Tabla Nº 2.

Tabla Nº 2

Evaluación Amenorrea Hipergonadotrópica

1	Historia y examen físico completo
2	Cariotipo (mujeres menores de 30 años)
3	Hemograma, velocidad de sedimentación, proteínas totales, factor reumatoídeo, anticuerpos antinucleares
4	Glicemia, calcemia, fosfemia
5	TSH , Tiroxina, anticuerpos antitiroideos
6	FSH, LH, estradiol
7	Densitometría ósea

TRATAMIENTO

Es razonable tratar a pacientes con falla ovárica prematura con drogas que posean un efecto estrogénico, como la Tibolona (Livial® y otros) o con estrógenos exógenos en dosis estándar y por la vía que se estime conveniente de acuerdo a las características de la paciente. En aquellas pacientes con útero presente debe necesariamente agregarse una progestina para protección endometrial. La evidencia actual sugiere que se debiera seleccionar progestinas denominas agonistas puras de la progesterona que son aquellas que presentan la misma especificidad de unión receptor que la progesterona natural. (Como cuales? ¡Nombres?)

El tratamiento debiera revertir la fuerte sintomatología vasomotora que suelen presentar estas pacientes, la atrofia urogenital, los cambios dermatológicos, como también la pérdida acelerada de hueso y el aumento del riesgo cardiovascular.

La terapia hormonal es un coadyuvante en el manejo de los cambios psicológicos que implican una falla ovárica para una mujer joven, ya sea por su efecto en la esfera del ánimo y depresión como también por la restauración de los flujos rojos mensuales y mantención del tropismo urogenital.

La posibilidad de embarazo espontáneo ha sido reportado ocasionalmente. También se ha mencionado la inducción de ovulación con frenación total con agonistas de Gn RH seguido de estimulación con gonadotrofinas humana menopáusicas o recombinantes pero con pobres resultados, lamentablemente (6)

La ovodonación si ha tenido resultados más alentadores siendo una alternativa real en mujeres jóvenes con falla ovárica prematura (7)

Recibido: Diciembre 2005

Conflictos de interés: Ninguno

Nota de los creadores del blog

Cuando el autor del artículo o participante de una mesa redonda no relacione alguna de las drogas mencionadas en el texto con sus respectivos nombres comerciales, estos podrán ser agregados entre paréntesis, sin fines de publicidad sino como una forma de facilitar su identificación y uso correcto.

Bibliografía recomendada

1. Golberg RL Gonatropins in women with amenorrea. Am J Obstet Gynecol 1973; 116:1001-1012

2. Rebar RW premaure ovarian failure. In GondosB Riddick D eds. Pathology of infertility. New York Thieme medical Publisher, 1987; 123.141

3. Aiman J Premature ovarian failure Obstet Gynecol 1985;66:9-14

4. Alper MM Premature ovarian failure J. Reprod Med 1986;31 : 699-708

5. Coulam CB Incidence of premature ovarian failure Obstet Gynecol 1986;67:604-606

6. Alper MM Pregnacy after premature ovarian failure Obstet Gynecol 1986;67:595-625

7. Lidyc ML Success of donor oocyte IVF-ET in recipients with and without premature

ovarian failure Fertil Steril 1996;65: 98-102.

Otros sitios de Interés

http://menopausiayhormonas.blogspot.com/

http://oscargonzalezfope.blogspot.com/

FALLA OVÁRICA PREMATURA